Cómo comunicar un diagnóstico médico muy malo: protocolo de seis etapas de Buckman (SPIKES)


Primera etapa. Preparar el contexto físico más adecuado
En esta etapa se incluirían todos los aspectos relacionados con el momento más adecuado, lugar, profesional, paciente, etc., así como una pequeña evaluación del estado emocional del paciente para averiguar si es el momento más adecuado para dar la mala noticia; por ejemplo, ¿Cómo se encuentra hoy?, o ¿Qué tal, cómo se siente?, o ¿Se siente hoy lo suficientemente bien para hablar un rato? (dependiendo de la situación se elegirá una de estas preguntas o alguna similar).

Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente
Esta fase es muy importante, ya que el paciente a menudo presenta ideas o al menos sospechas que pueden ahorrar mucho camino al profesional (imagínense un paciente fumador que ha estado ingresado porque le vieron «algo» en un pulmón y le han hecho mil pruebas en el hospital incluida una broncocospia). El aporte de la información y el impacto que puede producir dependerán en gran medida de la correcta ejecución de esta fase.

Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas y escucha activa con técnicas de apoyo narrativo, concentrando la atención no sólo en la narración del enfermo, sino también en su comunicación no verbal.

Interesa particularmente saber cómo de grave cree el paciente que es su proceso y cómo puede afectar a su futuro. Estos aspectos interesan mucho más que el hecho de si conoce el nombre de su enfermedad o su patofisiología. No conviene por supuesto «recrearse» en aspectos sin trascendencia en la evolución del paciente o familiar o que no sean necesarios para la comprensión del proceso. Podrían utilizarse preguntas como:
— ¿Qué piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.?
— ¿Qué le han dicho sobre su enfermedad?
(Esta pregunta es muy positiva de cara a evitar malos entendidos o mensajes contradictorios o con matices diferentes, problema relativamente frecuente en pacientes que son atendidos por distintos profesionales en diferentes ámbitos: pacientes oncológicos, etc.):
— ¿A qué cree que puede ser debido su problema?
— ¿Cómo ve usted esto de grave?

Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo la última de las descritas para al final de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las creencias del paciente. Con este tipo de preguntas podremos obtener información:
• Características del paciente: nivel educacional, capacidad de expresión, preparación, etc.
• Estado emocional en relación a su proceso. Conviene estar atento a lo que el paciente dice y a lo que no dice o evita decir, así como a todas las claves no verbales que seamos capaces de captar. Es interesante advertir la falta de concordancia entre comunicación no verbal y verbal. Por otro lado, este tipo de preguntas en una persona que no sospeche nada pueden ayudar a aclimatarlo a la nueva situación.
Una vez que hemos explorado lo que ya sabe, debemos saber lo que sospecha. Si no ha salido con alguna de las preguntas anteriores se puede añadir alguna de las siguientes:
— ¿Y usted por qué cree que le han hecho todas estas pruebas?
— ¿Y qué es exactamente lo que le tiene preocupado?
— ¿Está usted preocupado por…?
— ¿Hay alguna cosa que le preocupe?

En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre el futuro, sobre todo en el tipo de pacientes que sospechemos no saben nada de la naturaleza de su problema. Por ejemplo: ¿Qué planes tiene usted con respecto a su futuro? Esta fase pretende minimizar la incomodidad en la medida de lo posible y transmitir al paciente que nos interesamos por lo que piensa y siente, estando dispuestos a escucharle.

Hay que tener en cuenta que el profesional no es el único medio de información. El paciente recibe información a través de otros enfermos, de medios diagnósticos o terapéuticos, de otros profesionales o de los medios de comunicación.

Otra ventaja añadida de una correcta ejecución de esta fase es evitar los mensajes más o menos contradictorios que entre distintos profesionales se producen a menudo, ya sea por distinto criterio, por miedo a decir la verdad, por inseguridad o desconocimiento.

Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente quiere saber
Esta fase es fundamental a la hora de compartir información posterior con los pacientes. A veces es difícil conocer si el enfermo quiere saber y si la información que se está aportando es mucha o escasa. O sea, que es difícil saber cuánta información es capaz de asimilar en cada entrevista.

Aconsejamos preguntar directamente qué nivel de información puede asimilar. Por ejemplo: Si esto se convirtiera por casualidad en algo grave, ¿pertenece usted al tipo de personas que le gustaría saberlo exactamente? ¿Le gustaría que yo le explicara todos los detalles del diagnóstico? ¿Es usted del tipo de personas que le gustaría conocer todos los detalles del diagnóstico o preferiría sólo conocer el tratamiento a seguir? Si el problema fuera grave, ¿cuánto le gustaría saber sobre él?, o, ¿Le gustaría que le explicara todos los detalles sobre
su problema o hay alguien más a quien le gustaría que se lo contara?

De estas preguntas hay algunas que dejan capacidad de elección al paciente. Es decir, preguntas como las de ¿Es usted del tipo de personas…? reconoce que existen personas así y le hace más fácil reconocer su postura en caso de no querer información. O, por otro lado, en la última pregunta se deja abierta la posibilidad de desplazar el peso de la información a otra persona del entorno.

Este tipo de preguntas puede parecer que «desvela» información o que incluso puede causar más estrés en los propios pacientes, pero la realidad es que si se realiza bien, puede clarificar muchas cosas al profesional sin perjudicar al paciente. En cualquier caso, como ya se ha expresado anteriormente, no es necesario preguntarlo tan abiertamente para conocer si quiere y cuánto quiere saber un paciente.

Una sensibilidad adecuada en el profesional puede obtener la misma información. En nuestra cultura, una opción puede ser la de esperar a que el enfermo sea el que nos pida más información, muy pendiente de la comunicación no verbal, esperando a que el paciente asimile cada «parte» de la información que se le haya dado con silencios y escucha activa, y que nos pida más mirando al profesional en actitud de espera o pidiendo más información con preguntas directamente. Un símil útil podría ser el de darle un trozo de tarta (pequeño para que no se le haga difícil de digerir), y esperar a que lo asimile y nos pida más porciones según su propio ritmo de asimilación.

En caso de que el paciente exprese su preferencia por no discutir el tema o lo dé a entender, debemos dejar siempre abierta la puerta, ya que un porcentaje de ellos pueden cambiar de opinión posteriormente. Pero el respeto a la decisión del paciente debe ser obvio.

Cuarta etapa. Compartir la información
Si el paciente en la anterior fase ha expresado su deseo de compartir toda la información procederemos a ello. Si el paciente lo negó, pasaremos a discutir el plan terapéutico. El aporte de la información aquí tiene un doble papel: que el paciente conozca su proceso y realizar un diálogo terapéutico.

Lo primero es «alinearnos» con el paciente, partiendo del nivel de información que ya tiene. A continuación se deciden los objetivos de la entrevista: qué aspectos informativos y educacionales van a ser tratados. Es esencial tener una agenda clara, siempre muy abierta a la agenda del propio paciente. A partir de aquí empezaremos a abordar elementos del diagnóstico, tratamiento, pronóstico o apoyo del paciente en función de las necesidades.

En esta fase es importante ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias decisiones, en relación al tratamiento principalmente, y que ello no genere frustración en el profesional si no coincide con su visión de la situación. Como ya se ha dado a entender, esta fase puede ser simultánea a la etapa anterior, siendo la petición del paciente de más información la que nos detalla su capacidad de asimilación y la que nos permite decidir cuánta información debemos darle.

Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente
Consiste básicamente en identificar y reconocer las reacciones de los pacientes. Unas malas noticias bien comunicadas pueden fracasar si el profesional no desarrolla adecuadamente esta fase. Como elementos importantes hay que destacar aquí el papel de los silencios, la empatía no verbal y la escucha y el respeto al paciente.

Sexta etapa. Planificación y seguimiento del proceso
El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al paciente que siempre estará a su disposición para lo que necesite. Debe estar continuamente atento a los problemas o preocupaciones del enfermo, y movilizar también todas las fuentes de apoyo familiar o social que sean necesarias en cada momento. En este sentido, hay que tener en cuenta que este tipo de enfermos generan verdaderos núcleos de soledad al no compartir sus preocupaciones y miedos con otros familiares o amigos para no hacerlos sufrir. Debe aclararse la continuidad de nuestra atención en estos aspectos comunicacionales tanto como en el proceso físico.

La actitud obviamente debe ser positiva, preparándose para lo peor cuando exista esta posibilidad y esperando lo mejor, sin falsas esperanzas y sin aportar información no real. Debe planificarse una determinada estrategia en relación al número de visitas, fases del tratamiento, etc. El paciente debe comprobar que controlamos la situación.

Evaluación de las estrategias utilizadas
Este apartado es sumamente importante, ya que un análisis de las entrevistas realizadas con ventajas y defectos ayuda al profesional a conocerse mejor y a reafirmar su confianza, y puede aportar instrumentos para mejorar aquellos aspectos necesarios.

Una buena manera de evaluar la estrategia utilizada es valorar nuestras emociones, ideas o acciones tras la entrevista mediante una reflexión personal. Se debe valorar qué hemos sentido, nuestra seguridad y «confortabilidad», el impacto que hemos producido y las reacciones que se han suscitado, si la información que el paciente ha asimilado era la esperada y si se tienen claros los objetivos del paciente de cara al futuro.

En este sentido, puede ser muy útil comprobar la asimilación con relativa frecuencia durante la entrevista y pedir al paciente un resumen final y su estado emocional tras la entrevista; un sencillo ¿Cómo se encuentra? Los comentarios a esta pregunta pueden darnos una valoración bastante real de la calidad de la entrevista y del cumplimiento de objetivos.

La información aportada por los allegados del estado de ánimo posterior del paciente y de su actitud puede igualmente ayudar a valorar nuestra intervención a la vez que nos aporta información importante de cara al seguimiento del paciente.

Este artículo ha sido elaborado a partir de las siguientes referencias:
1. Prados Castillejo JA, Quesada Jiménez F. Guía práctica sobre cómo dar malas noticias. FMC. 1998; 5(4): 238-50
2. Buckman R How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: Ed. John Hopkins, 1992.
3. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.

Cómo convencer

“Sólo hay un modo de lograr que alguien haga algo: ¡lograr que quiera hacerlo!”, enseña el pionero de las ventas Dale Carnegie.

A ver: primera táctica.

Sonríe. Sonríe de verdad. Es mágico. ¡Queremos que nos sonrían!

¿Y si un día no tengo ganas?

Pues déjalo estar ese día: nada peor que una sonrisa falsa. Aunque puedes intentar algo…

¿Qué?

A solas, fuerza tu sonrisa: si persistes, ¡tu ánimo acabará alegrándose! Y acabarás por sonreír de verdad.

Segunda técnica.

La gente compra a la gente que le gusta. Y, para gustar al otro, acompásate al ritmo de respiración del otro, a sus movimientos, sus gestos, su volumen y tono de voz, su léxico…

¿Y así le gustaré más?

Facilitarás vuestra conexión y encaje. A menudo sucede de modo espontáneo: ¡mejor!

¿Es un mecanismo natural en los buenos vendedores veteranos?

Sí, y seguro que esos vendedores son ambivertidos: ni muy introvertidos ni extravertidos en exceso. Y practican la escucha activa.

¿Qué es la escucha activa?

Escuchas al otro… y además logras que sienta que le escuchas: le miras a los ojos y a la boca, intercalas breves interjecciones (“ajá”), repites algún final de sus frases…

Qué fácilmente se deja engatusar nuestro cerebro…

¡La mente inconsciente es la que manda! Todos elegimos con la emoción…, y luego justificamos nuestra elección con la razón.

¿Con qué técnica me dirijo al inconsciente del otro?

Nuestro inconsciente no computa el no. Si yo ahora te digo: “¡No pienses en un gato cazando ratones!”… tú, ¿en qué piensas?

¡En un gato cazando ratones!

Por eso, en vez de “no es caro”, di “es buen precio”. En vez de “no es difícil”, di “resulta fácil”. En vez de “no se preocupe”, di “quédese tranquilo”. ¡Y no digas nunca “no voy a molestarle” o “no voy a robarle tiempo”!

Porque el otro entenderá que vas a molestarle y que vas a robarle su tiempo.

Y cuidado con el “pero”: ¡es un borrador universal! Si dices “tu paella es buena… pero le falta sal”, has dicho que es sosa. Usa “aunque” o “y”: son menos excluyentes. O inviértelo, así: “Le falta sal… ¡pero está buena!”.

¿Algún otro truco? ¡Perdón: técnica!

Usa palabras hipnóticas: el nombre propio del otro ¡es miel en sus oídos! Intercálalo al hablarle. Y hay patrones hipnóticos: “Una de las cosas que le gustarán de este coche es que…” ¡y añade luego lo que quieras!

Se abre un abanico de bondades, claro…

Resulta hipnótico afirmar “el hecho de que usted haya conectado con nosotros indica que…”: creas así un vínculo estimulante.

David Baró
https://www.lavanguardia.com/lacontra/20180811/451281049317/se-como-hacerte-creer-que-se-en-que-estas-pensando.html

La empatía del buen médico

Sentirse entendido, incluso en los aspectos más íntimos y personales, por el médico es muy importante, porque todos nosotros cuando sufrimos una enfermedad necesitamos empatía como el aire que respiramos.
Micheal Kahn, un psiquiatra de Boston, en las páginas del importante “New England Journal of Medicine” ha lanzado una propuesta para integrar la formación de posgrado de médicos con un curso de buenos modales, solo de esta manera se podrán evitar comentarios como: “Ni siquiera me miró, simplemente miró la pantalla de la computadora” o “nunca sonríe y ni siquiera me ha dicho su nombre”. Según el psiquiatra estadounidense, bastaría comenzar con algunas simples reglas de comportamiento.
Por ejemplo, en la primera visita de un paciente ingresado en el hospital:
1) pida permiso antes de entrar a la habitación y espere la respuesta;
2) dé la mano al paciente;
4) siéntese y sonría, si la situación lo permite;
5) explique brevemente quién es y cuál es su cometido en el hospital y respecto al paciente;
6) pregúntele cómo está viviendo su estancia en el hospital.

Algunos consejos para un hijo (Jackson Brown)

Comunicación
1. Sé el primero en decir «Hola».
2. Recuerda los cumpleaños de los demás.
3. Mira a los ojos a los demás.
4. Di «gracias» y «por favor» con mucha frecuencia.
5. Recuerda los nombres de las personas.
6. Aprende tres chistes que no sean verdes.
7. Haz nuevas amistades, pero cultiva las viejas.
8. Trata a tus empleados con el mismo respeto con que tratas a tus clientes.
9. Acepta siempre una mano tendida.
10. Usa tu ingenio para divertir, no abuses.

11. No esperes que otro sepa lo que quieres si no se lo dices.
12. Recuerda que el 80% del éxito en cualquier trabajo se basa en tu habilidad para tratar con las personas.
13. No olvides que la necesidad emocional más importante en una persona, es sentirse apreciada.
14. Recuerda que se logra más de las personas por medio del estímulo que del reproche.
15. Aprende a escuchar.
16. Visita a tus amigos y parientes hospitalizados. Sólo necesitas quedarte unos minutos.
17. Cuando alguien esté relatando alguna experiencia importante, no trates de rebasarlo con una anécdota tuya. Deja que ocupe el escenario.
18. Concédete una hora para tranquilizarte antes de responderle a alguien que te provocó. Si involucra algo realmente importante, concédete la noche.
19. No hagas comentarios sobre el peso de una persona, ni le digas a alguien que está perdiendo el pelo, ya lo sabe
20. Evita decir a los demás cómo debe hacerse algo. En vez de ello, diles lo que necesita hacerse. A menudo te sorprenderán con soluciones muy creativas.

Actitud
21. Perdónate a ti mismo y a los demás.
22. Ubica tus pretensiones en el marco de tus posibilidades.
23. Organízate.
24. Deja de culpar a los demás. Asume la responsabilidad por cada área de tu vida.
25. Acude a tiempo a tus compromisos. La puntualidad es el respeto por el tiempo ajeno.
26. No dejes de hacer algo aunque sientas que puedes hacer muy poco. Haz lo que puedas.
27. Dona todas las prendas de ropa que no hayas usado en los últimos tres años.
28. No confundas confort con felicidad, ni riqueza con éxito.
29. Desconfía de los fanfarrones, nadie alardea de lo que verdaderamente tiene.
30. Aprende a compartir con los demás y descubre la alegría de ser útil a tu prójimo. El que no vive para servir, no sirve para vivir.

31. No pierdas el sentido del humor y aprende a reírte de tus propios defectos.
32. Aprende a mirar a la gente desde sus zapatos y no desde los tuyos.
33. Recuerda que lo más importante en las relaciones familiares y de negocios, es la confianza.
34. No deseches una buena idea porque no te gusta de quien viene.
35. Piensa en cosas grandes, pero disfruta de los placeres pequeños.
36. Cuando juegues con niños, déjales ganar.
37. Apaga el televisor durante la cena.
38. Recuerda que la felicidad no es una meta sino un camino: disfruta mientras lo recorres.
39. Conviértete en la persona más positiva y entusiasta que conozcas.
40. Pero ante todo, pon a Dios delante de lo que hagas.

Jackson Brown (tomado del libro “El pequeño instructivo para la vida”)
Versione in italiano: http://empatici.com/?p=944